Comprendiendo la variabilidad de la glucemia

Comprendiendo la variabilidad de la glucemia

Definición e impacto

La VG se define como las fluctuaciones de los niveles plasmáticos de glucosa u otros parámetros relacionados con la homeostasis de la glucosa durante un intervalo dado.4,5 

Mientras que la hemoglobina glicada (HbA1C) se considera en general el estándar de oro para evaluar el control glucémico en los pacientes con DM, este biomarcador no tiene en cuenta las fluctuaciones en los niveles de glucemia que ocurren dentro de las 24 horas.3

Entre las consecuencias de la VG sobresale la hipoglucemia y su conocido riesgo de disfunción cognitiva. Independientemente de la reducción de los niveles de HbA1C, la presencia de VG puede contribuir a la aparición de episodios hipoglucémicos.3 Además, en el corto plazo, la hipoglucemia relacionada con la VG se ha vinculado con un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.6

Por otra parte, es creciente la evidencia que relaciona a la variabilidad con un mayor riesgo de complicaciones microvasculares (neuropatía, retinopatía, nefropatía), así como con un impacto en la calidad de vida y el bienestar psicológico del paciente diabético.5,7

Interpretación de la VG

La VG puede interpretarse en función de dos parámetros:8,9

  • Su amplitud o extensión, la cual puede evaluarse por medio de marcadores como:
    1. El coeficiente de variación (CV): se lo considera uno de los indicadores principales, debido a su relativa sensibilidad para detectar la hipoglucemia y la sencillez para su cálculo. Se define como estable a un CV < 36 %.
    2. La amplitud promedio de la excursión glucémica (MAGE, por su sigla en inglés)
  • El tiempo, estableciendo el periodo durante el cual la glucemia se encuentra:
    1. En rango (time in range [TIR]: definido como el tiempo en el cual los niveles de glucemia se encuentran entre 70 a 180 mg/dl
    2. Por debajo del rango (time below range [TBR]): corresponde al tiempo con niveles de glucemia < 70 mg/dl. Puede subdividirse en un nivel 1 (54 a 70 mg/dl) y un nivel 2 (< 54 mg/dl, hipoglucemia severa)
    3. Por encima del rango (time above range [TAR]): definido como el periodo con glucemia > 180 mg/dl. Se clasifica en tres niveles crecientes: nivel 1 (180 a 250 mg/dl), nivel 2 (clínicamente significativo, > 250 mg/dl) y nivel 3 (diagnóstico clínico de cetoacidosis o estado hiperosmolar no cetósico)
Figura 1. Parámetros de la variabilidad glucémica (adaptado de Ref. 8)

Repercusión de la VG en la elección del tratamiento

De acuerdo con las guías internacionales, en los pacientes con DM tipo 2 (DMT2) que requieren una intensificación del tratamiento, las estrategias no insulínicas hacen hincapié en el control de la glucemia prandial.10 Una estrategia destacada consiste en el agregado a la insulina basal de un inhibidor

En esta modalidad, se agrega a la insulina basal un inhibidor de SGLT2 ± fármacos que actúan sobre la vía del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4). Se ha demostrado que los iDPP4 mejoran la secreción de insulina inducida por la glucosa, disminuyen la secreción de glucagón, reducen la HbA1C y, asimismo, minimizan la VG.11

Comentarios finales

La HbA1C ha sido el parámetro por excelencia para cuantificar el control de la glucemia y optimizar el tratamiento de la DM. No obstante, la VG se considera en forma creciente como un marcador destacado del riesgo de hipo e hiperglucemia, que reflejan de mejor manera la respuesta al tratamiento. Ciertos medicamentos, como los iDPP-4, tienen un efecto reductor de la CV que permiten mejorar la terapia de la enfermedad.



Referencias

1. Hameed I, Masoodi SR, Mir SA, et al. Type 2 diabetes mellitus: From a metabolic disorder to an inflammatory condition. World J Diabetes. 2015; 6(4): 598-612. 2. Konturek PC, Brzozowski T, Konturek SJ. Gut clock: implication of circadian rhythms in the gastrointestinal tract. J Physiol Pharmacol. 2011; 62(2): 139-50. 3. Umpierrez GE, P Kovatchev B. Glycemic Variability: How to Measure and Its Clinical Implication for Type 2 Diabetes. Am J Med Sci. 2018; 356(6): 518-527. 4. Ceriello A, Monnier L, Owens D. Glycaemic variability in diabetes: clinical and therapeutic implications. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(3): 221-230. 5. Penckofer S, Quinn L, Byrn M, et al. Does glycemic variability impact mood and quality of life? Diabetes Technol Ther. 2012; 14(4): 303-10. 6. Monnier L, Colette C, Owens DR. The application of simple metrics in the assessment of glycaemic variability. Diabetes Metab. 2018; 44(4):313-319. 7. Genovese S, Tedeschi D. Effects of vildagliptin/metformin therapy on patient-reported outcomes: work productivity, patient satisfaction, and resource utilization. Adv Ther. 2013; 30(2): 152-64. 8. Kovatchev B. Glycemic Variability: Risk Factors, Assessment, and Control. J Diabetes Sci Technol. 2019; 13(4): 627-635. 9. Gabbay MAL, Rodacki M, Calliari LE, et al. Time in range: a new parameter to evaluate blood glucose control in patients with diabetes. Diabetol Metab Syndr. 2020; 12: 22. 10. American Association of Clinical Endocrinology. Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm (2020) – Executive summary. Disponible en: https://pro.aace.com/disease-state-resources/diabetes/clinical-practice-guidelines-treatment-algorithms/comprehensive (consultado en junio de 2021). 11. Rizzo MR, Barbieri M, Marfella R, et al. Reduction of oxidative stress and inflammation by blunting daily acute glucose fluctuations in patients with type 2 diabetes: role of dipeptidyl peptidase-IV inhibition. Diabetes Care. 2012; 35(10):2076-82.